CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO
ENDOSCOPICO DIAGNOSTICO O TERAPERUTICO
- NOMBRE Y APELLIDO:
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- DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº y TIPO:
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- HISTORIA CLINICA (HRRG):
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-DOMICILIO:
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-TIPO DE PROCEDIMIENTO:
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1) He sido ampliamente informado acerca de la naturaleza y objetivos del procedimiento, sus riesgos predominantes y relevantes, beneficios, y las alternativas u opciones posibles para lograr la finalidad buscada. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas completa y satisfactoriamente.
2) Reconozco que no se me han dado garantías o seguridades respecto de los resultados que se esperan del procedimiento.
3) Entiendo que durante el curso del procedimiento pueden presentarse condiciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes de los aquí referidos. Por ello, consiento expresamente la utilización de técnicas y la realización de procedimientos adicionales o alternativos que se juzguen necesarios (por ej. Cirugía, anestesia, internación).
4) Asimismo consiento la administración de los anestésicos locales que se consideren adecuados, y en su caso, de medicación sedante y/o antiespasmódica. Reconozco que siempre hay riesgos para la salud asociados con la anestesia y tales riesgos me han sido completamente explicados.
OBSERVACIONES:
Confirmo que he leído y comprendo perfectamente los términos de este formulario y de la información brindada por mi médico en forma verbal, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas, que éstas me han sido contestadas.
- Firma del paciente o familiar (*)
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- Aclaración de firma:
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- Firmas del acompañante (opcional)
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- Aclaración de firma y Parentesco o Vínculo
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(*)Si el paciente es menor de 21 años, es conveniente obtener también la firma del padre, madre, o tutor. Si es incapaz por una causa distinta a la falta de edad, debe firmar un familiar o el medico.
